保险管理制度范文第1篇

第一条为实施企业福利制度方案，建立合理的员工保险体系，特制定本制度。

第二章社会保险险种

第二条养老保险

1.各类职工按国家规定，均应办理强制性养老保险社会统筹。

2.实行企业缴费与个人缴费相结合，具体缴费比例由当地政府文件规定。

3.养老金的计发根据当地政府社会保险部门规定。

第三条企业财务状况较好时，可为职工办理补充性养老保险，所需要费用从企业自有资金中的奖励福利基金中支付。鼓励并协助职工参加储蓄性养老保险。

第四条医疗保险

1.当地有医疗保险社会统筹时，企业应按规定参加，为全体职办理相应的手续。

2.当地总工会组织大病，重病统筹时，企业应积极参加。

第五条失业保险

企业按政府有关规定，按当地失业保险规定办理有关手续。

第六条生育保险

企业按照所在省的具体规定，按时为新入职员以及离职员工办理生育保险的转入和转出。

第三章企业内部保险待遇及措施

第七条退职养老保险职工丧失劳动能力，但未达到退休条件，根据规定，退职后可按月发给本人标准工资一定百分比的生活费。

第八条疾病保险

1.患病停工治疗在6个月以内的，根据其工龄长短，发给本人标准工资的80%~100%的病假工资。

2.患病停工治疗在6个月以上的，根据其工龄长短，发给本人标准工资的50%~60%的疾病救济费。

3.员工死亡，企业发给相当于本企业2个月平均工资的丧葬费。另外，一次性发给其供养直系亲属救济费：供养1人，发给死者生前6个月的标准工资；供养2个人，发给9个月的标准工资；供养3个人，发给12个月的标准工资。

4.给予一定时间的医疗期

（1）实际工作年限10年以下及在本企业工龄5年以下的，医疗期为3个月；在本企业工龄5年以上的，为6个月。实际工作年限10年以上及在本企业工龄5年以下的，医疗期6个月；在本企业工龄5年以上10年以下的，为9个月；在本企业工龄10年以上15年以下，为12个月；在本企业工龄15年以上20年以下的，为18个月；在本企业工龄20年以上的，为24个月。

（2）医疗期满后，因不能胜任工作而被解除劳动合同的，由企业补发一定的经济补偿金和不低于6个月工资的医疗补助费；同时按本企业工龄，每满1年增加相当于1个月工资的经济补偿金。另外，患重病的，增加不低于医疗补助费50%的金额；患绝症的增加不低于医疗补助费100%的金额。

第九条工伤保险的范围

1.执行日常工作、临时指定或经同意的工作时的伤害。

2.在紧急情况下虽未经上级批准但对企业有利的工作时的伤害。

3.在从事技术发明或改造时的伤害。

4.因公出差或工作调动期间及往返中的意外事故导致的伤亡。

5.因公负伤医疗结束后旧病复发而导致伤残或死亡

6.工作中受伤但未察觉，事后发作疼痛而不能工作。

7.因紧急任务加班，不能回家休息，临时在现场睡眠发生意外事故，且非本人应负主要责任。

8.在日常工作中，与坏人作斗争而遭坏人伤害的。

9.因严重医疗事故使病伤恶化，并经医务劳动鉴定委员会鉴定属实。

10.参加企业或代表企业参加各种文化体育活动比赛时伤亡的。

11.参加企业组织的参观旅游、政治活动和社会公益活动时伤亡的。

12.各种职业病的伤害。

13.在工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。

14.上下班途中，受到机动车事故伤害的。

15.法律，行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

第十条工伤保险待遇

1.职工因工负伤，医疗费用和住院膳食费用全部由企业承担，医疗事件持续到医疗终止时为止。医疗期间，原标准工资照发，直至医疗结束为止。

2.职工患职业病，凡被确诊的，享受国家规定的工伤保险待遇。

3.职工因工残疾，经劳动鉴定委员会确认的，按伤残等级发给证书并享受相应待遇。

（1）完全丧失劳动能力的，按规定退休。

（2）部分丧失劳动能力的，企业安排所能及的工作；因变岗降低的工资，应发给因公伤残补助费。

第十一条生育保险待遇

根据国家有关规定，企业对女职工实行特殊劳动保护。

1.禁止女职工从事不利于身体健康的工作。

2.划定女职工经期、已婚待孕期、怀孕期、哺乳期忌从事的劳动范围，并严格遵守。

3.女职工在怀孕期、产期、哺乳期，享有基本工资，不得解除劳动合同，允许在劳动时间内进行产前检查。

4.女职工产假为90天，其中，产前休假15天；难产增加休假15天。

第四章保险管理

第十二条企业为每位员工建立保险工作或保险档案。

第十三条保险范围一般在中国境内。出境考察或在国外长期工作的保险，可预先在国内投保或按所在国规定办理。

第十四条保险支付或索赔

1.如发生投保条款中规定的事件，应由企业有关部门或由员工（或受益人）向保险机构（企业）申请支付或索赔。

2.必要时维持现场原貌或保存证据，在索赔时应提供所需要的各类证明。

第十五条及时办理与职工新聘用、调岗和辞退相关的保险关系的初建、增减、企业间转移、撤保、续约等事务。

第十六条本制度与当地政府规定相抵触时，以当地政府的规定为准。

第五章附则

第十七条本制度由人力资源部负责制定和完善。

保险管理制度范文第2篇

第一条未参加我市城镇各种形式基本医疗保险的下列人员，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。

（一）各类中、小学校（包括小学、初中、高中、职业高中、学制在两年以上的民办中专及职业技能学校）的在校学生（含本市农村户籍和非本市户籍的在籍学生，不含参加新型农村合作医疗的学生），具有我市城镇户籍的婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称未成年人）；

（二）具有我市城镇户籍的其他非从业居民。

第二条为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，保障城镇居民的基本医疗需求，结合我市实际，制定本办法。

第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持个人缴费与财政补助相结合的原则；

（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；

（三）坚持权利和义务相对等的原则；

（四）坚持低费率、广覆盖的原则；

（五）坚持保住院、保大病的原则。

第四条市劳动和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，市医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

第五条各镇政府和市财政、人事、教育、民政、残联、统计、卫生、药监、公安、审计等部门，应当按照法定职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第六条各镇政府所属的劳动保障事务所和社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保的登记、信息采集、证卡发放和政策宣传、咨询等服务工作。

第七条城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：

（一）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；

（二）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。

第八条城镇居民基本医疗保险参保人员承担以下义务：

（一）及时、足额缴纳参保费用；

（二）遵守医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度；

第二章城镇居民基本医疗保险缴费和补助

第九条城镇居民基本医疗保险的缴费标准为：

1、未成年人。每人每年缴纳130元，其中，个人缴纳30元，政府补助100元；低保家庭及重度残疾未成年人，个人缴纳20元，政府补助110元。

2、成年居民。每人每年缴纳430元，其中，个人缴纳230元，政府补助200元；低保居民、重度残疾居民及低收入家庭60周岁以上的老年居民个人缴纳30元，政府补助400元。

城镇居民基本医疗保险基金征缴数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。

第十条城镇居民参保缴费后，在基本医疗保险待遇享受期内，退出城镇居民基本医疗保险，个人缴纳的基本医疗保险费不予退还。

城镇居民参保缴费后，不在基本医疗保险待遇享受期内，出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出本市及死亡的，退出城镇居民基本医疗保险，当年个人缴纳的基本医疗保险费予以退还。

第三章城镇居民基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险不计算缴费年限，不建立个人帐户，只享受住院和规定的特殊慢性病门诊医疗保险待遇。暂不享受异地安置待遇。

第十二条参保居民可以持医疗保险经办机构统一制发的《城镇居民基本医疗保险证》到定点医疗机构就医。

参保人员患病住院发生的医疗费用报销范围按照城镇职工基本医疗保险的用药目录、诊疗项目管理和医疗服务设施范围等规定执行。

第十三条参保居民因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地治疗的，其管理办法及费用支付标准应按照《*市基本医疗保险转诊转院管理规定》执行。

第十四条参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物治疗和需长期进行门诊透析的相关费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

第十五条城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用设立起付标准。在一个年度内，参保居民在定点医疗机构住院起付标准为：三级医院每次300元、二级医院每次200元，二级以下医院每次100元，由个人自付。

中小学生按上述标准每档降低50元执行。

第十六条在一个年度内，参保居民累计发生符合基本医疗保险支付范围的起付标准以上3万元以下的医疗费用，按下列比例支付：

（一）中小学生：统筹基金支付80%，个人自负20%；

（二）其他居民：统筹基金支付65%，个人自负35%。

（三）参保居民在住院治疗中使用乙类药品的，先由本人自负20%，再按上述比例支付。

（四）心脏彩超、核磁共振、CT和ECT、体外震波碎石治疗机、基本医疗保险规定单项费用100元以上项目的住院特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付50%，个人自负50%。

（五）参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物治疗和需长期进行门诊透析的符合规定的合理医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。

第十七条参保人员发生下列医疗费用，统筹基金不予负担：

（一）在非定点医疗机构住院的，但急诊除外；

（二）在国外或者港、澳、台地区治疗的；

（三）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪的；

（四）交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害的；

（五）生育和整形、美容的；

（六）意外伤害发生的医疗费用；

（七）其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。

第四章城镇居民基本医疗保险管理和基金监督

第十八条城镇居民基本医疗保险管理和基金监督办法参照《*市城镇职工医疗保险暂行规定》执行。

第十九条城镇居民基本医疗保险基金实行单独核算，单独管理。

第二十条城镇居民基本医疗保险市财政补助资金列入财政预算。由于参保人数不足或突发重大疫情疾病造成医疗保险基金收不抵支时，由市财政承担。

第五章法律责任

第二十一条参保居民有下列行为之一的，由市劳动和社会保障部门责令退还违规费用，并视情节轻重给予通报批评、暂停医疗保险待遇；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任：

（一）将本人《城镇居民基本医疗保险证》转借他人使用的；

（二）用他人《城镇居民基本医疗保险证》冒名就医的；

（三）私自涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗保险基金的；

（四）利用《城镇居民基本医疗保险证》在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

第二十二条定点医疗机构有下列行为之一的，除追回已发生的违规费用，由市劳动和社会保障部门视情节轻重给予通报批评、限期整改、暂停定点资格及依法进行处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格：

（一）为参保人员提供与所患疾病无关的检查、治疗和服务的；

（二）不按照规定开药、搭车开药或串换药品的；

（三）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（四）不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；

（五）将非参保对象的医疗费或将非医疗保险支付范围的费用列入医疗保险基金支付范围，骗取医疗保险基金的；

（六）采取挂床住院、分解住院等手段骗取医疗保险基金的；

（七）伪造医疗文书骗取医疗保险基金的；

（八）其他违反医疗保险管理规定骗取医疗保险基金的行为。

第二十三条社会保险经办机构工作人员有下列情况之一的，由市劳动和社会保障行政主管部门责令改正，并给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任；

（一）贪污、挪用、骗取医疗保险基金的；

（二）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

（三）违反基金使用管理规定，造成基金损失的；

（四）利用职权和工作之便索贿、徇私舞弊、损公肥私的。

第二十四条市劳动和社会保障行政主管部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任：

（一）对举报的违法行为不及时查处的；

（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的。

第六章附则

第二十五条城镇居民基本医疗保险费按年缴纳。

每年1—10月的1—20日为基本医疗保险的缴费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期（在启动当年缴费期内参保的，自缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇）。

在缴纳基本医疗保险费的同时应当一次性缴纳大额医疗费用补助资金,参加大额医疗费用补助保险，享受大额医疗费用补助待遇。大额医疗费用补助资金未成年人每人每年80元，其他参保居民每人每年144元。大额医疗费用补助保险具体的支付标准及管理办法按《*市人民政府关于印发*市城镇职工大额医疗费用补助管理暂行办法的通知》的相关规定执行。未成年人附加三万元以内的意外伤害保险。

第二十六条2009年1月1日以后参保的人员，从本办法施行之日起开始补缴基本医疗保险费，全额由参保人员承担。补缴期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

新生落户婴儿、与单位解除劳动关系的人员等新产生的城镇居民在当年参保缴费的，次年享受基本医疗保险待遇，否则自产生之日起开始补缴医疗保险费，全额由参保人员承担。补缴期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十七条参保居民每年应按规定时间办理续保缴费手续。参保后中断缴费的，应在下一年度缴费期内办理续保手续，续保时必须补交中断期费用，全额由居民承担，中断缴费期间发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。

第二十八条参保居民具备参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险的资格，可转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险，并按《*市城镇职工基本医疗保险暂行办法》及《*市灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》的相关规定执行。

第二十九条各类学校的在校学生，由所在学校统一组织到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。

符合参保条件的婴幼儿、学龄前儿童、非在校未成年人及其他非从业居民以户为单位，到户籍所在社区的劳动保障事务所（站）办理参保手续，并到指定银行缴纳基本医疗保险费。

享受城镇居民最低生活保障金的家庭成员及低收入家庭60周岁以上老年人参保时，还应提供民政部门的低保身份证明或低收入证明，并在每年年初进行身份确认。

重度残疾居民参保时，还须提供残联部门确认的重度残疾证明材料。

保险管理制度范文第3篇

第一条为了适应社会主义市场经济体制的客观要求，保障广大职工的基本医疗需求。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《**州城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法（暂行）》（**州政发[**]56号）文件精神，制定本办法。

第二条基本医疗保险实行属地管理。设在本县境内的所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、乡镇企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、下岗失业人员都必须参加基本医疗保险。

老红军、离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医保经办机构单独列帐管理，其管理办法另行制定。医疗费支付不足部分，由县政府帮助解决。

第三条基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担，实行社会统筹与个人帐户相结合的办法。所有用人单位都必须按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免。

第四条基本医疗保险基金按照"以收定支，收支平衡"的原则统一筹集、支付和管理，具体费率根据本县财政、企业和个人的承受能力予以确定，并随着经济及社会事业的发展和医疗费用水平的变化适时调整。

第五条建立以医院为主，"医、保、患"三方相互制约的机制。医院应因病施治，合理检查，合理用药，保证服务质量，严格执行物价部门核定的收费项目、收费标准，严禁滥开药、开大处方、滥用大型设备检查，严禁冒名顶替、挂床住院，切实为参保职工服务，最大限度地减少医疗保险基金的浪费。医保经办机构应加强与定点医疗机构的协作，严格执行职工基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构在医疗保险服务工作中的监督和管理。参保职工应积极执行医疗保险政策，监督定点医疗机构和医保经办机构的服务活动，及时举报有关违反基本医疗保险政策的行为。

第二章医疗保险管理机构与经办机构及其职责

第六条县劳动和社会保障行政部门是医疗保险管理机构。主要职责是：

1、在同级人民政府领导下，对职工基本医疗保险实施行政管理，编制医疗保险的发展规划；

2、负责贯彻落实上级有关职工基本医疗保险的有关政策，根据本地实际，制订医疗保险的具体政策措施和相应的管理办法；

3、负责定点医疗机构和定点药品销售单位资格的审查、审批；

4、监督、检查这点医疗机构和药店、参保单位和参保人员、医疗保险经办机构执行基本医疗保险政策、制度的情况，负责查处各种违反职工基本医疗保险有关规定的行为；

5、会同物价、卫生、医药行政主管部门监督、检查定点医疗机构和药品销售单位的收费标准及医疗服务技术质量；

6、调解或仲裁医疗保险中的有关争议或纠纷。

第七条劳动和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构(以下简称"医保经办机构")人员经费、业务经费列入财政预算，不得从医疗保险基金中提取或列支。医保经办机构的主要职责是：：

1、负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

2、负责编制医疗保险基金的预决算；

3、受理参保单位、职工有关医疗保险业务的咨询及个人账户的查询。具体处理医疗保险业务中有关医疗服务、医疗费用结算等纠纷，会同劳动保障行政部门查处各种违反医疗保险政策的行为；

4、提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；

5、负责与定点医疗机构、定点零售药店签定医疗保险服务、医疗费用结算等合同，对有关业务工作给予指导和监督管理；

6、做好相应的配套服务工作。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第八条用人单位按照职工上年度工资总额(含退休退职人员退休金)的6%缴纳基本医疗保险费。工资总额按照国家统计局规定的口径计算，即基本工资、奖金、津贴、补贴之和。

保险管理制度范文第4篇

第二条农村居民住院补充医疗保险由政府组织，社保部门经办，实行市级统筹，统一收费、统一待遇、统一管理。

第三条凡参加新型合作医疗的农村居民，都可以户为单位自愿参加居民住院补充医疗保险。

第四条医疗保险基金由个人缴纳保费和财政补助的形式筹集。每年的11、12月份作为组织发动及缴费阶段，次年的1月1日起保。每一保险期限为一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保险期限为半年，5、6月份为组织发动和缴费时间，从7月1日起保，至12月31日期满。）

第五条农村居民住院补充医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专户，不得挤占挪用。县单独设帐，保险基金有结余的，余额结转下一保险年度使用。补充医疗保险基金超支的，超支部分，由县政府负责解决40%，市负责60%。

第六条镇合作医疗管理委员会及合作医疗管理办公室负责组织发动及保费收缴。收缴的保费，每10天一次划解至县社会保险基金财政专户转划市财政专户，同时将缴费名册送县社保部门。

第七条县社会保险基金管理局作为全县农村居民住院补充医疗保险的主管部门，负责全县的业务指导、日常的检查及待遇核准确认等工作。各镇合作医疗管理办公室负责接纳农民投保、理赔资料的收集及初审、转报，县社会保险基金管理局负责当地的农村居民住院补充医疗保险的管理职能，负责农民投保资料的审核、基金的支付和管理等具体业务工作，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社保部门的事业经费不得从基金中提取，所需经费由县级财政全额拨付。

第八条县社会保险基金管理局在收到各镇合作医疗管理办公室转来的保费后，需在5个工作日内划解至市财政医疗保险资金专户。

第九条参保人所在镇合作医疗管理办公室负责保险理赔的初审工作，参保人因病住院需先由其本人付清医疗费用后，再到镇合作医疗管理办公室办理理赔手续。在办理时，镇合作医疗管理办公室负责以下事项：

（一）填报《农村居民住院补充医疗申报表》；

（二）提供参保人年内历次住院的相关资料（疾病诊断证明书、医嘱费用明细表、医疗费用发票），并按理赔的有关规定、标准进行初审，加具初审意见；

（三）提供参保人身份证复印件或户口薄复印件；

（四）负责在收到参保人理赔申请后10个工作日内，把上述有关资料报送县社保部门审核。第十条镇合作医疗管理办公室将资料报县社保部门后，县社保部门负责在5个工作日内完成审核工作，并通过社保信息网报市社会保险基金管理局确认（在信息网完善前，由县社保部门核定，市社保部门定期组织复审）。经社保部门核定后，按确认的数额将应核发的医疗费赔付金转回镇合作医疗管理办公室发给被保险人。

第十一条被保险人变更户口所在地时要告知原户口所在镇合作医疗管理办公室及当地社保部门。

（一）如在县内变更的，由原户口所在地的镇合作医疗管理办公室出具变更证明，将其关系转到迁入地的镇合管办及社保部门，迁入地的镇合作医疗管理办公室必须承认被保险人在迁出地按规定缴纳的保险费用，并受理报销手续。

（二）如被保险人到外县务工或跨县定居变更户口（不含出境）的，原保险关系必须承认，直至其投保年度终结为止，继续由迁出的镇合作医疗管理办公室及县社保部门经办其保险事项。但被保险人患病须住院治疗的，必须到当地非营利性医院住院，在办理赔付手续时，须提供本人有效证件、村委会证明、诊断证明书、医院正规发票及医嘱费用明细表等资料。

第十二条县政府必须保证财政补助的划拨。

第十三条保费标准为每人每年15元，其中，投保个人自负5元，在市、县两级财政补助的10元中，县财政负责六分之五，*年保期为半年，个人只需交费2.5元。参加住院补充医疗保险必须是参加了新型农村合作医疗的农户并以户为单位，即每一投保人全户必须参保，每年的保费必须在统一的投保期内一次性缴清，不得缓缴，超过了统一投保期而要求参保的，不予办理，待下一个投保期再办。每一被保险人只能投保一份农村居民住院补充医疗保险。

第十四条住院医疗待遇。被保险人患病住院治疗时，年内累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比例为50%，赔付最高限额年内累计为1万元，即在年内的住院费用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分按50%的比例赔付，直至年内累计付足1万元为限（*年只有半年保险年度，其半年累计赔付最高限额为5000元）。

第十五条被保险人如年内多次患病住院治疗，每次住院基金支付的标准均按第十四条执行。年内累计住院费超过最高支付限额的部分，由个人自付。被保险人跨年度住院的以办理住院手续日期为准，按保险年度内发生的住院费用结算；下一年度的住院费用，如被保险人续保的，可按新一年度的赔付标准理赔。

第十六条农村居民住院补充医疗保险不支付下列医疗费用：（一）因交通事故发生的医疗费用；

（二）因医疗事故发生的医疗费用；

（三）因工伤事故或安全责任发生的医疗费用；

（四）属违法违纪犯罪或个人过错的，如吸毒、打架、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残、自杀而发生的医疗费用；

（五）义齿、义眼、眼镜、假肢、助听器等康复性器具费用；

（六）器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正、镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用；

（七）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术如减肥、增胖、增高、毛发治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着等费用；

（八）各种预防保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械等费用；

（九）戒毒戒烟费用；

（十）各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定费用；

（十一）物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各种人参、洋参、虫草、鹿茸等保健药品的费用；

（十二）各类生活项目如就（转）诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿及陪人费等费用；

（十三）出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用；

保险管理制度范文第5篇

旅游意外保险制度(以下简称保险制度)所称的旅游意外保险(以下简称意外保险)是指旅行社在组织团队旅游时，为保护旅游者利益，代旅游者向保险公司支付保险费，一旦旅游者在旅游期间发生意外事故，技合同约定由承保保险公司向旅游者支付保险金的保险行为。

在中国境内的旅行社，办理旅游意外保险，都应遵守《旅行社办理旅游意外保险暂行规定》。

1．旅游意外保险的赔偿范围

旅行社组织团队旅游，必须为旅游者办理旅游意外保险。其保险的赔偿范围应包括旅游者在旅游期间发生意外事故而引起的下列赔偿：(1)人身伤亡、急性病死亡引起的赔偿；(2)受伤和急性病治疗支出的医疗费；(3)死亡处理或遗体遣返所需的费用；(4)旅游者所携带的行李物品丢失、损坏或被盗所需的赔偿；(5)第三者责任引起的赔偿。

入境旅游、国内旅游、出境旅游的旅游意外保险中上述各项赔偿的比例，由旅行社与承保的保险公司商定。

2．保险期限及保险金额

(1)期限。旅行社组织的入境旅游，期限从旅游者入境后参加旅行社安排的旅游行程时开始，直至该旅游行程结束，办理完出境手续出境时为止。国内旅游、出境旅游，期限从旅游者约定的时间登上由旅行社安排的交通工具开始，直至该次旅行结束离开旅行社安排的交通工具为止。旅游者自行终止旅行社安排的旅游行程，其保险期限至其终止旅游行程的时间为止。旅游者在中止双方约定的旅游行程后因自行旅游的，不在旅游保险之列。

(2)金额。旅行社为旅游者办理的旅游意外保险金额不得低于以下基本标准：①入境旅游：每位旅游者30万元人民币；②出境旅游：每位旅游者30万元人民币；③国内旅游：每位旅游者10万元人民币；④一日游(含入境旅游、出境旅游与国内旅游)：每位旅游者3万元人民币。旅行社开展登山、狞猎、漂流、汽车及摩托车拉力赛等特种旅游项目，可在上述金额基本标准上，按照该项目的风险程度，与保险公司商定保险金额。

3．保险手续

(1)保险条款。旅行社组织团队旅游，在与旅游者签订的合同中，应当明确以下保险条款：①保险费；②保险金额；③旅行社与承保保险公司商定的各项旅游意外事故的赔偿比例。

(2)投保手续。旅行社办理意外保险，必须在境内保险公司办理。其投保手续应由组团社负责一次性办理，接团社不再重复投保。

(3)旅行社与保险公司之间的保险手续。组团社应按《中华人民共和国保险法》规定的保险合同内容，与承保保险公司签定《旅游意外保险合同书》，并以下列方式办理投保手续：①每组织一个旅游团队洞保险公司办理一次投保手续；②以上一年度组织旅游者的人数为基础，一次性向保险公司办理本年度的投保手续。此外，旅行社应与承保保险公司在保险条款中对旅游意外保险索赔有效期限作出约定，一般应在事故发生之日起180天内为限。

(4)有效凭证。当旅游者在保险有效期内发生保险责任范围内的事故时，旅行社匝及时取得事故发生地公安、医疗、承保保险公司或其分支公司等单位的有效凭证，并由组团社同承保保险公司办理理赔事宜。对旅游者的小额行李物品损失的赔偿，旅行社应与承保保险公司在保险条款中做出规定；在约定数额内可由旅行社先行向旅游者垫付，旅行社凭理赔申请及损失证明与承保保险公司办理赔偿手续。

4．行业监督

(1)监督部门。县级以上人民政府旅游行政管理部门按照《旅行社管理条例》的有关规定，对旅行社办理旅游意外保险的情况进行监督检查，并将旅游意外保险投保和理赔情况纳入旅行社年检范围。

(2)旅行社义务。旅行社应当为其派出的向旅游者提供服务的导游领队人员办理意外保险。旅行社的销售价格中，应包含意外保险费，该保险费可单独列项。旅行社应妥善保管旅游意外保险投保和理赔的各种资料，接受旅游行政管理部门的检查；在理赔案件发生后，应及时将理赔情况报当地旅游行政管理部门备案。

旅行社应选择保险业务信誉好、服务网络面广、无不良经营记录的保险公司投保。

5．罚则

旅行社不按行政法规办理意外保险，由旅游行政管理部门责令限期改正；有违法所得的，没收违法所得；逾期不改的，责令停业整顿15天至30天，可以并处人民币5000元以上2万元以下罚款；情节严重的，吊销其《旅行社业务经营许可证》。

旅行社不按规定的期限、金额办理意外保险，不对理赔有效期限作出约定，未给其派出的向旅游者提供服务的领队办理旅游意外保险的，由旅游行政管理部门责令限期改正，处以警告；逾期不改的，处以人民币5000元以上1万元以下的罚款。